財産目録

1	申立時に２１万円以上の現金がありますか。	【	有	無	】
2	預金・貯金 □過去２年以内に口座を保有したことがない。	【	有	無	】
3	公的扶助（生活保護，各種扶助，年金など）の受給	【	有	無	】
4	報酬・賃金（給料・賞与など）	【	有	無	】
5	退職金請求権・退職慰労金	【	有	無	】
6	貸付金・売掛金等	【	有	無	】
7	積立金等（社内積立，財形貯蓄，事業保証金など）	【	有	無	】
8	保険（生命保険，傷害保険，火災保険，自動車保険など）	【	有	無	】
9	有価証券（手形・小切手，株券，転換社債），ゴルフ会員権など	【	有	無	】
10	自動車・バイク等	【	有	無	】
11	過去５年間において，購入価格が２０万円以上の物 （貴金属，美術品，パソコン，着物など）	【	有	無	】
12	過去２年間に処分した評価額又は処分額が２０万円以上の財産	【	有	無	】
13	不動産（土地・建物・マンション）	【	有	無	】
14	相続財産（遺産分割未了の場合も含みます）	【	有	無	】
15	事業設備，在庫品，什器備品等	【	有	無	】
16	その他，破産管財人の調査によっては回収が可能となる財産 □過払いによる不当利得返還請求権 □否認権行使　□その他	【	有	無	】

★以下は必要な部分のみ記入。

1	現金　　　　　　　　　　　　　　 　＊申立時に２１万円以上の現金があれば全額を記載します。
2	預金・貯金 ＊解約の有無及び残額の多寡にかかわらず各通帳の表紙を含め，過去２年以内の取引の明細がわかるように全ページの写しを提出します。 金融機関・支店名 （郵便局，証券会社を含む） 口座の種類 口座番号 申立時の残額（円） ゆうちょ銀行 普通 ****** 920 みずほ銀行　○○○支店 普通 ****** 4,040 みずほ銀行　○○支店 普通 ****** 13,066 三菱東京ＵＦＪ銀行　○○支店 普通 ****** 0 三井住友銀行　○○支店 普通 ****** 21
3	公的扶助（生活保護，各種扶助，年金など）の受給 ＊生活保護，各種扶助，年金などをもれなく記載します。 ＊受給証明書の写しも提出します。 ＊金額は，一か月に換算してください。 種　類 金額 開始時期 受給者の名前 生活保護 131,870円/月 平成15年8月 山田太郎   円/月
4	報酬・賃金（給料・賞与など） 　　申立書添付の収入一覧記載のとおり
5	退職金請求権・退職慰労金 ＊退職金の見込額を明らかにするため，使用者又は代理人作成の退職金計算書を添付します。 ＊退職後に退職金を未だ受領していない場合は４分の１相当額を記載します。 総支給額（見込額） 支給日 ８分の１（４分の１）相当額 退職金請求権 1,600,000円 400,000円
6	貸付金・売掛金等 ＊相手の名前，金額，発生時期，回収見込の有無及び回収できない理由を記載します。 ＊金額は，回収可能な金額です。 相手方 金額 発生時期 回収見込 回収不能の理由 (株)○○○商事 25,000円 平成14年ころ なし 倒産
7	積立金等（社内積立，財形貯蓄，事業保証金など） ＊給与明細等に財形貯蓄等の計上がある場合は注意してください。 種類 金額 開始時期 財形貯蓄 260,000円 平成14年4月
8	保険（生命保険，傷害保険，火災保険，自動車保険など） ＊申立人が契約者で，未解約のもの及び過去２年以内に失効したものを記載します（出捐者が債務者か否かを問いません。）。 ＊源泉徴収票，確定申告書等に生命保険料の控除がある場合や，家計や口座から保険料の支出をしている場合は，調査が必要です。解約して費消していた場合には，「過去２年間に処分した財産」に記載することになります。 ＊保険証券及び解約返戻金計算書の各写し，失効した場合にはその証明書（いずれも保険会社が作成します。）を提出します。 保険会社名 証券番号 解約返戻金額 ○○生命保険株式会社 *****-***** 8,500円
9	有価証券（手形・小切手，株券，転換社債），ゴルフ会員権など ＊種類，取得時期，担保差入及び評価額を記載します。 ＊証券の写しも提出します。 種類 取得時期 担保差入 評価額 ゴルフ会員権 平成8年 なし 120,000円
10	自動車・バイク等 ＊車名，購入金額，購入時期，年式，所有権留保の有無及び評価額を記載します。 ＊駐車場代・ガソリン代を家計から支出している人は調査が必要です。 ＊自動車検査証又は登録事項証明書の写しを提出します。 車名 購入金額 購入時期 年式 所有権留保 評価額 トヨタ・カローラ 50,000円 H16.5.10 H7年8月   0円
11	過去５年間において，購入価格が２０万円以上の物 （貴金属，美術品，パソコン，着物など） ＊品名，購入価格，取得時期及び評価額（時価）を記載します。 品名 購入金額 取得時期 評価額 パソコン 230,000円 H17年5月頃 60,000円
12	過去２年間に処分した評価額又は処分額が２０万円以上の財産 ＊過去２年間に処分した財産で，評価額又は処分額のいずれかが２０万円以上の財産をすべて記入します。 ＊不動産の売却，自動車の売却，保険の解約，定期預金の解約，ボーナスの受領，退職金の受領，敷金の受領，離婚に伴う給付などを記入します。 ＊処分に関する契約書・領収書の写しなど処分を証明する資料を提出します。 ＊不動産を処分した場合には，処分したことがわかる登記簿謄本を提出します。 財産の種類 処分時期 評価額 処分額 相手方 使途 乗用車（マーチ） H19.8頃 260,000円 260,000円 ＊＊販売 借金返済
13	不動産（土地・建物・マンション） ＊不動産の所在地，種類（土地・借地権付建物・マンションなど）を記載します。 ＊共有などの事情は，備考欄に記入します。 ＊登記簿謄本を提出します。 ＊オーバーローンの場合は，定形の上申書とその添付資料を提出します。 ＊遺産分割未了の不動産も含みます。 不動産の所在地 種類 備考 東京都○○区○○町２－３－４ マンション 居所用。共有2/3
14	相続財産 ＊被相続人，続柄，相続時期及び相続した財産を記入します。 ＊遺産分割未了の場合も含みます。 被相続人 続柄 相続時期 相続財産 山田隆太 父 平成20年2月19日 現金21万円
15	事業設備，在庫品，什器備品等 ＊品名，個数，購入時期及び評価額を記載します。 ＊評価額の疎明資料も添付します。 品名 個数 購入時期 評価額 オークション用のコップ 100個 平成18年5月頃 9,500円
16	その他，破産管財人の調査によっては回収が可能となる財産 ＊相手方の名前，金額及び時期などを記載します。 ＊現存していなくても回収可能な財産は，同時破産廃止の要件の認定資料になります。 ＊債務者又は申立代理人によって回収可能な財産のみならず，破産管財人の否認権行使によって回収可能な財産も破産財団になります。 ＊ほかの項目に該当しない財産（敷金，過払金，保証金など）もここに記入します。 相手方 金額 時期 備考 株式会社○○○○ 90,000円   過払金返還請求権