家計全体の状況

平成２１年３月分　　　　 
３月１日　~　３月３１日

＊申立直前の２か月分の状況を提出します。
＊「他の援助」のある人は、（　）に援助者の名前も記入します。
＊「交際費」「娯楽費」その他多額の支出は、具体的内容も記入します。
＊「保険料」のある人は、（　）に保険契約者の名前も記入します。
＊「駐車場代」「ガソリン代」のある人は、（　）に車両の名義人も記入します。

収入			支出
費目		金額（円）	費目		金額（円）
給料	申立人	180,000	家賃（管理費含む），地代		69,000
給料・賞与	配偶者		食費		21,900
賞与	申立人		日用品		5,624
自営収入	申立人		水道光熱費		18,560
自営収入	配偶者		電話代		9,770
自営収入			新聞代
年金	申立人		保険料	（本人／山田太郎）	2,600
年金	配偶者		駐車場代	（トヨタ／カローラ）	16,000
年金			ガソリン代	（　　　）
生活保護			医療費		3,200
児童手当			教育費
他の援助（母／山田京子）		42,000	交通費		42,000
その他			被服費		6,000
			交際費
			娯楽費	（国内旅行）	36,000
			返済	（対業者）
			返済	（対親戚・知人）
			返済	（　　　）
			その他	（ＮＨＫ料金）	3,500
			弁護士への積立金		20,000
収入小計		222,000	支出小計		215,574
前月繰越金		5,650	次月繰越金		12,076
収入合計		227,650	支出合計		227,650